3-teiliger Versichertenbogen (selbstdurchschreibend) zum Erfassen der Leistungen und Unterschriftbestätigung durch die Versicherte für die Leistungen des Bereichs "Schwangerschaft"; je 25 Formularsätze.

Der Bogen enthält neben der Versichertenbestätigung einen Zusatzbereich auf der rechten Seite, der sich praktisch ausklappen lässt. Hier erfassen Sie auch die nicht zu unterschreibenden Leistungen (z.B. Beratungen, Wegegelder) und machen sämtliche sonstige, für die Abrechnung relevanten, Angaben. Auch die Kopie für Ihre Unterlagen ist bereits enthalten.